В ысокая эффективность лечения эпилепсии основывается на точном
установлении диагноза эпилептиче-
ского синдрома. Эпилептический синдром
характеризуется устойчивой совокупностью
определенных признаков и симптомов,
которые включают в себя тип приступов,
этиологию, анатомию, провоцирующие
факторы, возраст дебюта, тяжесть течения,
хронизацию процесса, циркадное распреде-
ление приступов, а иногда и определенный
прогноз заболевания [1]. По определению
Международной лиги по борьбе с эпилепсией
(ILAE), идиопатические генерализованные
эпилепсии (ИГЭ) – формы генерализованных
эпилепсий, при которых все типы приступов
являются первично-генерализованными
(в настоящее время применяется термин
«приступы с генерализованным началом»,
включая как приступы с двигательным
началом, например тонико-клонические,
так и приступы без двигательного начала,
например абсансы) [1] и сопровождаются
на ЭЭГ генерализованными билатераль-
но-синхронными, симметричными разряда-
ми. ИГЭ присвоен шифр G 40.3 по МКБ-10.
В 2010 году ILAE предложила концептуально
новую «этиологическую классификацию
эпилепсий» взамен старой, подразделявшей
все формы эпилепсии на идиопатические,
симптоматические и криптогенные (пред-
положительно, симптоматические); и в на-
стоящее время рекомендуется употреблять
термин «генетическая» эпилепсия вместо
идиопатической [2–5]. При этом при ИГЭ
в большинстве случаев предполагается
полигенный тип наследования, хотя в насто-
ящее время открыт и ряд моногенных форм.
В настоящее время выделяют следующие
формы ИГЭ с вариабельным фенотипом [2–5]:
юношеская абсансная эпилепсия, юношеская
миоклоническая эпилепсия и эпилепсия
с изолированными генерализованными
тонико-клоническими приступами. Все эти
формы дебютируют в подростковом возрасте.
В соответствии с К лассификацией
2017 года (Scheffer и соавт., 2017) при идио-
патической (генетической) генерализован-
ной эпилепсии, в рамках различных форм
ИГЭ, возможно возникновение следующих
типов приступов: тонико-клонические, мио-
клонико-тонико-клонические, типичные
абсансы, миоклонические, эпилептический
миоклонус век, миоклонические абсансы,
миоклонически-атонические (миатониче-
ские), рефлекторные генерализованные [5].
Большинство форм ИГЭ характеризуются
наличием приступов нескольких типов. Дан-
ные типы приступов составляют характерное
сочетание, определяющее клиническую
картину различных форм ИГЭ. При этом
один из типов приступов доминирует, яв-
ляется ведущим, что находит отражение
в названии форм эпилепсии. Например,
при юношеской миоклонической эпилепсии
(ЮМЭ) в названии отражено доминирова-
ние миоклонических приступов. При этом
характерно сочетание миоклонических при-
ступов с абсансами и генерализованными
судорожными приступами (ГСП). Лечение
назначается в соответствии с формой эпи-
лепсии, с учетом типов приступов, которые
выявляются у данного больного, а также
и тех типов приступов, которые возможны
и часто встречаются при данной форме.
Вальпроаты – группа антиэпилептиче-
ских препаратов (АЭП), имеющих широ-
кий спектр действия (охватывающих все
типы приступов, встречающихся при ИГЭ)
и имеющих наибольшую эффективность
при ИГЭ в целом [6]. Однако в настоящее
время применение вальпроата ограничено
у девочек-подростков и женщин репродук-
тивного возраста в связи с риском формиро-
вания нейроэндокринных репродуктивных
нарушений у женщин, доказанно высоким
тератогенным риском и неблагоприят-
ным влиянием на когнитивные функции
потомства. Альтернативой вальпроату
в лечении ИГЭ с вариабельным фенотипом
могут быть новые АЭП широкого спектра
действия [7]. Поиск альтернативных путей
решения показал эффективность и хорошую
переносимость ламотриджина (Сейзара)
в лечение ИГЭ с вариабельным фенотипом
[8]. Эффективным может оказаться также
сочетание вальпроатов с ламотриджином
[9], что позволит применять минимальные
эффективные в данной комбинации дозы
АЭП и снизить риск тератогенного эффекта
вальпроата.
В 2020 году мы опубликовали собственные
данные по эффективности и переносимости
ламотриджина (Сейзара) в лечении различ-
ных форм эпилепсии в Институте детской
неврологии и эпилепсии имени свт. Луки.
В исследовании приняли участие 22 пациента
в возрасте от 3 до 34 лет (средний возраст –
15,3 года): 14 детей (3–18 лет) и 8 взрослых.
10 пациентов мужского и 12 женского пола.
Среди них было 11 пациентов с идиопа-
тической генерализованной и фокальной
эпилепсией – 9 и 2 соответственно; а также
пациенты с другими формами эпилепсии:
структурная фокальная эпилепсия – 4; гене-
тические эпилептические энцефалопатии – 6;
фокальная эпилепсия неустановленной этио-
логии – 1. Сейзар применялся в монотерапии
у 9 пациентов (с 12 лет); в политерапии – 13
случаев. Дозировки Сейзара варьировали
от 75 мг/сут. до 400 мг/сут. в 1–2 приема.
Период катамнестического наблюдения
составил от 4 мес. до 5 лет. Терапевтическая
ремиссия при приеме Сейзара достигнута
у 7 из 22 (31,8%) пациентов; уменьшение
числа приступов на 50% и более наблю-
далось дополнительно у 10 (45,5%) паци-
ентов; эффект от лечения отсут.ствовал
в 5 случаях (22,7%). Не зарегистрировано
ни одного случая аггравации приступов.
Только в 2 случаях (9%) Сейзар был отменен
в связи с недостаточной эффективностью.
Таким образом, терапевтический эффект
(наст у п лен ие к л и н и ческой рем исси и
или снижение частоты приступов более
чем на 50%) достигнут у 17 из 22 пациентов
(77%), что расценивается нами как очень
хороший результат, принимая во внимание
участие в исследовании также и пациентов
с тяжелыми формами эпилепсии.
Наше исследование подтвердило хо-
рошую переносимость Сейзара. В 72,8%
Сейзар переносился без побочных эффектов,
в 5 случаях (22,7%) отмечены транзиторные
нарушения со стороны ЦНС и со стороны
желудочно-кишечного тракта (тошнота, потеря
аппетита), не требовавшие отмены препарата.
Отмена препарата потребовалась лишь в 1
случае (4,5%). У 4 пациенток детородного
возраста назначением Сейзара удалось
оптимизировать терапию при подготовке
к беременности. Высокую эффективность,
хорошую переносимость подтверждает
факт приверженности лечению: 19 из 22
пациентов, включенных в исследование,
(86%) продолжают прием Сейзара (период
катамнестического наблюдения варьирует
от 4 мес. до 5 лет). Только в 3 случаях препа-
рат был отменен – у 1 пациента по причине
появления кожной сыпи и в 2 случаях –
при недостаточной эффективности (4,5 и 9%
соответственно).
Наибольшую эффективность Сейзар
продемонстрировал при идиопатических
формах эпилепсии (из них 9 пациентов с ИГЭ:
юношеская миоклоническая эпилепсия –
3; эпилепсия с изолированными ГСП – 1;
юношеская абсансная эпилепсия – 2; ИГЭ
с миоклоническими приступами, эпилепти-
ческим миоклонусом век и билатеральными
тонико-клоническими приступами – 1;
детская абсансная эпилепсия – 2 (из них
1 – генетическая абсансная эпилепсия, об-
условленная мутацией в гене CACNA1H).
Положительный эффект в виде снижения
частоты приступов на 50% и более или дости-
жения клинической ремиссии был получен
у 9 пациентов из 11 (81%) при ИГЭ + ИФЭ
и у 8 из 9 пациентов с ИГЭ (88,9%), в том
числе у 5 пациентов, получавших Сейзар
в монотерапии [8].
Юношеская абсансная эпилепсия харак-
теризуется сочетанием типичных абсансов
и ГСП. Дебют абсансов – от 9 до 21 года,
чаще 9–13 лет. Характерно преобладание
простых абсансов (приступов без моторного
компонента). Именно при ЮАЭ у подростков
нередко возникают «фантомные абсансы» –
короткие абсансы, которые не замечают
ни пациенты, ни их окружающие и которые
выявляются только при проведении ВЭМ
со специальными пробами. Отмечен неред-
кий дебют с генерализованных судорожных
приступов – до 40% случаев. ГСП в структуре
заболевания констатируются у большинства
пациентов – 65–90% и обычно ассоциированы
с пробуждением. Гипервентиляция редко
провоцирует возникновение абсансов, а ГСП
в 30% случаев возникают после депривации
сна. Изменений в неврологическом статусе
и когнитивных нарушений нет.
При ЭЭГ-исследовании основная актив-
ность фона соответствует норме. В фоно-
вой записи появляются короткие разряды
генерализованных быстрых комплексов
пик-, полипик-волна. Возможна провокация
эпилептиформной активности при РФС
и закрывании глаз.
Принципы лечения ЮАЭ. В отличие
от детской абсансной эпилепсии (ДАЭ),
при которой типичные абсансы в боль-
шинстве случаев являются единственным
типом приступов и не сочетаются с ГСП,
для ЮАЭ характерно сочетание типичных
абсансов и ГСП (при этом ГСП выявляются
у большинства пациентов и в 40% случаев
являются первым типом приступов в дебюте
заболевания) [6]. Этим обусловлена нецеле-
сообразность монотерапии суксинимидами
при ЮАЭ в отличие от ДАЭ. По мнению
В. А. Карлова (2019), абсанс является мишенью
для АЭП, действующих на Т-Са++ каналы
неспецифических ядер таламуса (сукцини-
миды). При детской абсансной эпилепсии
целесообразно с учетом нежелательных
эффектов вальпроатов начинать лечение
с сукцинимидов, у пациентов с сочетанием
абсансов с другими типами приступов –
с вальпроатов. Средствами следующей
очереди выбора (при абсансных формах
ИГЭ) являются ламотриджин, зонисамид,
топирамат [9]. Эффективным может оказаться
сочетание вальпроатов с ламотриджином [9].
Стартовая терапия осуществляется
с препаратов вальпроевой кислоты в дозе
900–2000 мг/сут. (20–40 мг/кг/сут.) в 2
приема. Вальпроаты высоко эффективны
как в отношении абсансов, так и ГСП.
У девушек и женщин возможна стартовая
монотерапия ламотриджином (Сейзар,
3–10 мг/кг/сут.), чтобы избежать нередких
побочных эффектов вальпроатов на ре-
продуктивную функцию. При отсут.ствии
эффекта от монотерапии следует переходить
на комбинированную терапию с включением
вальпроатов как базовых АЭП. При рези-
стентных к терапии ГСП рекомендована
комбинация вальпроатов с ламотриджином
(Сейзар в дозе 100–200мг/сут. – 3–5мг/кг/сут.),
топираматом (Топамакс, в дозе 100–300 мг/
сут. – 3–5 мг/кг/сут.), зонисамидом (3–5 мг/
кг/сут.) или леветирацетамом (Кеппра в дозе
1000–3000 мг/сут. – 40–60 мг/кг/сут.).
При резистентных к терапии абсансах
применяются вальпроаты с сукцинимидами.
Этосуксимид назначается в дозе 500–1250мг/
сут. (20–30 мг/кг/сут.) в 2–3 приема.
Резервной комбинацией остается вальпро-
аты + бензодиазепины (клобазам 10–30 мг/
сут. (в среднем 0,5 мг/кг/сут.), возможно
в сочетании с ламотриджином. Также
возможна комбинация с перампанелом
(Файкомпа) (в дозе 6–10 мг/сут.), возможно
в сочетании с ламотриджином. С 07.12.2020
перампанел одобрен в РФ в качестве средства
дополнительной терапии при первичных
генерализованных тонико-клонических
приступах у пациентов с ИГЭ в возрасте
7 лет и старше (с весом более 30 кг).
Эффективность лечения ЮАЭ достоверно
ниже, чем ДАЭ. Полная терапевтическая
ремиссия достигается в среднем у 70%
больных (К. Ю. Мухин и соавт., 2004). От-
мена терапии осуществляется постепенно,
не менее чем через 4 года полного отсут.ствия
приступов. Частота рецидивов при данном
синдроме достаточно высокая [11].
В нашем исследовании [8] типичные аб-
сансы регистрировались у 6 из 9 пациентов
с ИГЭ, включая юношескую миоклоническую
эпилепсию (ЮМЭ) (2 пациента, в сочетании
с ГСП и эпилептическим миоклонусом
век (ЭМВ), ЮАЭ (2 пациента, в сочетании
с ГСП), ДАЭ (2 пациента, единственный
тип приступов). При применении Сейзара
в 5 из 6 случаев (83%) достигнута ремиссия.
Эффект отсут.ствовал только у 1 пациента
с абсансами при ЮАЭ.
Идиопатическая (генетическая)
генерализованная эпилепсия
с изолированными
генерализованными
судорожными приступами.
Диагностические критерии. Дебют за-
болевания в широком возрастном диапазоне
с максимумом в пубертатном периоде – от 11
до 17 лет (в среднем – 13,5 года). Клинически
проявляется единственным типом присту-
пов – генерализованными судорожными
приступами без ауры. Продолжительность
ГСП варьирует от 30 с до 10 мин. Длитель-
ность большинства приступов составляет
от 2 до 5 мин. Частота приступов при данной
форме эпилепсии невысока – от единичных
в год до 1 раза в месяц, без тенденции к се-
рийному и статусному течению. Характерна
«жесткая» приуроченность приступов
к периоду пробуждения (чаще) и засыпания.
Наиболее значимый провоцирующий фактор –
депривация сна и внезапное насильственное
пробуждение. У ряда пациентов с течением
времени и при неадекватном лечении на-
блюдается присоединение к судорожным
приступам абсансов и/или миоклонических
пароксизмов с трансформацией соответ-
ственно в ЮАЭ или ЮМЭ.
Неврологический статус в норме. Рутинное
ЭЭГ-исследование в межприступном периоде
не выявляет изменений у половины паци-
ентов, основная активность фона сохранна.
Рекомендовано проведение продолженного
видео-ЭЭГ-мониторинга с депривацией
сна. Возможно появление коротких гене-
рализованных разрядов комплексов пик-,
полипик-волна в фоне.
Принципы лечения ИГЭ с изоли-
рованными ГСП. Отмечается высокая
эффек т ивност ь всех основн ы х г ру пп
АЭП, включая вальпроат, ламотриджин,
топирамат, леветирацетам, карбамазепин,
окскарбазепин, барбитураты, гидантоины.
Базовыми препаратами при эпилепсии
с ГСП являются топирамат, ламотриджин,
леветирацетам и вальпроат. Необходимо
исключить депривацию сна в повседневной
жизни пациентов.
Стартовое лечение можно начинать с то-
пирамата (в дозе 100–400 мг/сут.; 3–7 мг/
кг/сут.) или ламотриджина (Сейзар, в дозе
3–10 мг/кг/сут.; предпочтительно назначе-
ние препарата в стартовой монотерапии
у женщин) или вальпроата (у мужчин;
в дозе 1000–2000 мг/сут., 20–40 мг/кг/сут.;
нельзя начинать с данного АЭП у женщин).
Вальпроаты особенно эффективны при на-
личии на ЭЭГ частых разрядов генерали-
зованной эпилептиформной активности.
Также возможно применение в монотерапии
леветирацетама (в дозе 1250–4000 мг/сут.,
30–60мг/кг/сут.; однако следует учитывать,
что препарат зарегистрирован для лечения
ГСП с 12 лет и только в политерапии).
При резистентности к терапии возможно
применение в политерапии комбинаций
перечисленных АЭП, а также их сочетания
с зонисамидом, перампанелом (6–12 мг,
зарегистрирован в РФ в качестве дополни-
тельного препарата в лечении ГСП с 7 лет),
окскарбазепин (600–1800мг/сут., 20–30мг/кг/
сут.)/эсликарбазепин (у взрослых). Окскар-
базепин или эсликарбазепин могут назна-
чаться при данной форме при отсут.ствии
других видов приступов и продолженной
генерализованной пик-волновой активно-
сти на ЭЭГ и противопоказаны в случае
присоединения других типов генерализо-
ванных приступов (абсансов, миоклонуса).
Фенобарбитал (100–300 мг/сут., 2–5 мг/кг/
сут.) и фенитоин (100–400мг/сут., 3–8мг/кг/
сут.) ввиду выраженных побочных эффектов
применяются только в последнюю очередь
при отсут.ствии эффекта от базовых АЭП.
Ремиссия достигается у 90% больных.
Отсут.ствие эффекта часто связано с не-
правильной диагностикой (предположение
о структурной фокальной эпилепсии с би-
латеральными судорожными приступами).
Лечение постепенно отменяется спустя 4 года
отсут.ствия приступов под контролем ВЭМ.
Рецидивы после отмены АЭП не являются
редкостью [6].
В нашем исследовании [8] ГСП реги-
стрировались у 7 пациентов, включая 3 па-
циентов с ЮМЭ, 1 пациента с эпилепсией
с изолированными ГСП, 2 пациентов с ЮАЭ,
1 пациента с идиопатической генерализо-
ванной эпилепсией с миоклоническими
приступами, эпилептическим миоклонусом
век и билатеральными тонико-клонически-
ми приступами. Терапевтический эффект
Сейзара был получен в 6 из 7 случаев – 86%
(в 3 случаях при монотерапии и в 4 при по-
литерапии).
Юношеская миоклоническая эпи-
лепсия – по определению Международной
лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE) – форма
эпилепсии с дебютом в подростковом возрасте
с миоклоническими и обычно тонико-кло-
ническими приступами, возникающими
преимущественно после пробуждения
с провокацией в результате депривации
сна; возможны нечастые абсансы. На ЭЭГ
регистрируются короткие разряды гене-
рализованной быстрой полипик-волновой
активности. «Данная форма эпилепсии от-
личается хорошим ответом на адекватную
терапию АЭП» [12]. Основной тип присту-
пов у больных ЮМЭ – миоклонические
приступы – проявляется двусторонними
единичными или повторяющимися арит-
мичными нерегулярными подергиваниями,
преимущественно в руках. В некоторых
случаях они могут привести к внезапному
падению пациентов. Нарушения сознания
не отмечается. Приступы обычно возникают
сразу после пробуждения и часто провоци-
руются недосыпанием. На ЭЭГ в иктальном
и интериктальном периодах регистрируется
генерализованная нерегулярная пик-, по-
липик-волновая активность в ряде случаев
с отсут.ствием четкой корреляции между
подергиваниями и спайками [13]. Нарушения
в неврологическом статусе и когнитивные
нарушения отсут.ствуют.
Принципы лечения ЮМЭ. В монотера-
пии могут применяться следующие АЭП:
– Ламотриджин (Сейзар) в дозе 3–7мг/кг/
сут. (препарат зарегистрирован в РФ с 3 лет
в комбинированной терапии и с 12 лет
в монотерапии). По данным В. А. Карлова
(2019), ремиссия всех типов приступов была
достигнута у 17% пациентов. Ламотриджин
имеет многочисленные преимущества
по переносимости, однако слабыми сторо-
нами являются необходимость медленной
титрации, редкие, но тяжелые аллерги-
ческие реакции, возможная аггравация
миоклонуса [14].
– Топирамат в дозе 2–5мг/кг/сут. По дан-
ным В. А. Карлова (2019), ремиссия всех
типов приступов была достигнута у 35%
пациентов. Отрицательные стороны: необ-
ходимость медленной титрации, нередкие
побочные эффекты в отношении когнитив-
ных функций.
– Леветирацетам в дозе 30–60 мг/кг/сут.
Ремиссия приступов была достигнута в 21%
случаев [15, 16]. Препарат обладает анти-
миоклоническим и антифотосенситивным
эффектами [17]. Отрицательные стороны:
нередкие побочные эффекты в отношении
аффективной сферы; частое назначение
«за рамками показаний, off label» (препарат
зарегистрирован в РФ с 12 лет, в том числе
при ЮМЭ, только в политерапии).
– Вальпроат в дозе 20–40мг/кг/сут. Препа-
рат имеет доказано высокую эффективность
при ЮМЭ. Ремиссия всех типов приступов
достигается в 85% случаев [18]. Однако важ-
ные минусы вальпроата включают: высокую
частоту нейроэндокринных и косметических
побочных эффектов у женщин, высокий те-
ратогенный потенциал и риск когнитивных
нарушений у детей, родившихся от матерей,
принимавших вальпроаты [6].
При необходимости комбинированной
терапии ЮМЭ могут применяться следу-
ющие АЭП:
– Вальпроат + ламотриджин (Сейзар).
При лечении женщин следует учитывать,
что политерапия ассоциируется с более
высоким риском мальформаций, чем моно-
терапия, в том числе и в отношении новых
АЭП. Поэтому рекомендовано не применять
вальпроевую кислоту у женщин детородного
возраста, планирующих беременность, в том
числе в комбинированной терапии. Новые
данные свидетельствуют о том, что тип
АЭП, включенного в политерапию, играет
бо̀
льшую роль, чем количество АЭП. Вклю-
чение вальпроата в политерапию играет
главную роль в развитии мальформаций.
Однако, с другой стороны, если вальпроат
является наиболее эффективным АЭП у кон-
кретной больной, комбинация вальпроата
с Сейзаром может быть верным решением,
так как позволяет снизить дозу вальпроата.
А меньшая доза вальпроата в комбинации
с другим АЭП ассоциируется с меньшим
риском мальформаций, чем высокая доза
вальпроата в монотерапии [19–21].
– Далее возможна комбинация базовых
АЭП с различными препаратами: левети-
рацетамом, топираматом, этосуксимидом
(20–30 мг/кг/сут.); перампанелом (6–10 мг/
сут.); зонисамидом (3–6 мг/кг/сут.); кло-
базамом (0,5 мг/кг/сут.); бриварацетамом
(100–200 мг/сут.).
Полная медикаментозная ремисси я
достигается у 85–95% больных, причем
в большинстве случаев на монотерапии.
Однако проблема заключается в высочай-
шей частоте рецидивов (до 70–90%) после
отмены АЭП, даже спустя 4–7 лет полной
ремиссии [22]. По нашим данным, частота
достижения стойкой медикаментозной
ремиссии у больных ЮМЭ составляет
90%, а частота рецидивов при снижении
или отмене терапии – 92% [23].
В нашем исследовании [8] миоклонические
приступы констатировались у 5 пациентов,
включая 3 пациентов с ЮМЭ, 1 пациента
с идиопатической генерализованной эпи-
лепсией с миоклоническими приступами,
эпилептическим миоклонусом век и била-
теральными тонико-клоническими присту-
пами, 1 пациента с генетической абсансной
эпилепсией с дебютом в детском возрасте,
обусловленной мутацией в гене CACNA1H;
у 2 пациентов, в добавлении к другим мио-
клоническим приступам, зарегистрирован
эпилептический миоклонус век. Сейзар был
эффективен в отношении миоклонических
приступов у 4 из 5 (80%) пациентов, в том
числе и в отношении эпилептического
миоклонуса век.
В нашем исследовании участвовали
3 пациентки с ЮМЭ. Сейзар применялся
в дозах от 200 до 400 мг/сут. В настоящее
время 2 пациентки находятся в ремиссии
на монотерапии Сейзаром. У 1 пациентки
при переходе с монотерапии вальпроатом
на монотерапию Сейзаром возник рецидив
ГСП после многолетней ремиссии. При до-
бавлении вальпроата в менее высокой
дозе в комбинации с Сейзаром достигнута
стойкая ремиссия.
Особенности лечения ИГЭ с вариа-
бельным фенотипом у женщин репродук-
тивного возраста. Несмотря на высокую
эффективность лечения, в связи с частыми
рецидивами после отмены АЭП терапия
у больных ИГЭ с вариабельным фенотипом
продолжается на протяжении многих лет.
Это указывает на необходимость выбора
наиболее безопасного и хорошо переносимого
препарата. Для лечения ИГЭ ранее широко
назначался вальпроат, однако в настоящее
время вальпроат применяется значительно
реже (особенно у девушек и женщин) в связи
с потенциальным негативным влиянием
на репродуктивные функции и тератоген-
ным действием. Поэтому очень важен выбор
альтернативного препарата с высокой эф-
фективностью и хорошей переносимостью
при ИГЭ. Препаратом выбора у пациенток
детородного возраста может быть ламо-
триджин (Сейзар) с учетом его хорошей
переносимости и безопасности у женщин
данной возрастной группы, в том числе
с учетом отсут.ствия неблагоприятных
нейроэндокринных побочных эффектов,
влияния на вес, низкого тератогенного
потенциала, отсут.ствия неблагоприятного
влияния на когнитивные функции буду-
щего ребенка. Важно, что ламотриджин
относится к АЭП, не влияющим на вес тела
и не приводящим к развитию косметиче-
ских побочных эффектов, что позволяет
избежать многих осложнений терапии
и значительно повышает комплаентность
лечения, особенно у девочек-подростков
и молодых женщин [24, 25]. Наличие удобной
для пациентов дозировки Сейзара 200 мг
в таблетке позволяет принимать препарат
один раз в сут.ки, что повышает компла-
ентность терапии. Необходимо проводить
беседу с пациенткой детородного возраста,
объясняя потенциальный риск применения
вальпроата. Решение о выборе АЭП должно
быть совместным.
В настоящее время наиболее безопас-
ными препаратами у женщин, в том числе
при беременности (в связи с наимень-
шим тератогенным риском), считаются
ламотриджин и леветирацетам. Данные
регистров беременности показывают,
что наименьший риск тератогенного воз-
действия связан с приемом ламотриджина
и леветирацетама, сопоставим у этих
двух препаратов и находится в пределах
2–2,4% (для сравнения: частота пороков
развития без лечения составила 1,1%)
[26]. Эти закономерности прослеживались
и в дальнейшем при анализе большинства
регистров беременности [27]. При этом
особенно важно, что число случаев бе-
ременности при приеме ламотриджина
значительно превышает количество на-
блюдений для других новых АЭП. Таким
образом, безопасность ламотриджина
при беременности значительно лучше
изучена, чем эффект других новых АЭП.
И с учетом этого фактора очень важно,
что ламотриджин расценен как безопасный
препарат. А безопасность при беременно-
сти новых АЭП, появившихся в последние
годы, еще находится в процессе изучения
и в настоящее время данных недостаточно.
Несмотря на доказанный достаточно
высокий тератогенный риск в случае
приема матерью вальпроата во время
беременности, с другой стороны, отказ
от вальпроата может привести к ухуд-
шению течения эпилепсии. Особенно
опасны для плода общие судорожные
приступы, которые ассоциируются с ги-
поксией и лактат-ацидозом, что может
привести к асфиксии плода [28, 29].
Врач должен информировать женщину
обо всех возможных рисках, связанных
с приемом вальпроата и отказом от его
применения. Ответственность в принятии
решения о приеме вальпроата должна быть
разделена между пациенткой и лечащим
врачом [30]. По данным регистра EUPAR,
применение низких доз вальпроата при по-
литерапии было ассоциировано с менее
высокой частотой пороков развития,
чем при приеме вальпроата в высоких
дозах в монотерапии [29]. Таким обра-
зом, одним из возможных путей решения
проблемы дисбаланса между высокой
эффективностью вальпроата при ИГЭ
и плохой переносимостью у женщин де-
тородного возраста может быть переход
на комбинацию ламотриджина (Сейзара)
и вальпроата (со значительным снижением
дозы последнего препарата).
За списком литературы обращайтесь
в редакцию.
установлении диагноза эпилептиче-
ского синдрома. Эпилептический синдром
характеризуется устойчивой совокупностью
определенных признаков и симптомов,
которые включают в себя тип приступов,
этиологию, анатомию, провоцирующие
факторы, возраст дебюта, тяжесть течения,
хронизацию процесса, циркадное распреде-
ление приступов, а иногда и определенный
прогноз заболевания [1]. По определению
Международной лиги по борьбе с эпилепсией
(ILAE), идиопатические генерализованные
эпилепсии (ИГЭ) – формы генерализованных
эпилепсий, при которых все типы приступов
являются первично-генерализованными
(в настоящее время применяется термин
«приступы с генерализованным началом»,
включая как приступы с двигательным
началом, например тонико-клонические,
так и приступы без двигательного начала,
например абсансы) [1] и сопровождаются
на ЭЭГ генерализованными билатераль-
но-синхронными, симметричными разряда-
ми. ИГЭ присвоен шифр G 40.3 по МКБ-10.
В 2010 году ILAE предложила концептуально
новую «этиологическую классификацию
эпилепсий» взамен старой, подразделявшей
все формы эпилепсии на идиопатические,
симптоматические и криптогенные (пред-
положительно, симптоматические); и в на-
стоящее время рекомендуется употреблять
термин «генетическая» эпилепсия вместо
идиопатической [2–5]. При этом при ИГЭ
в большинстве случаев предполагается
полигенный тип наследования, хотя в насто-
ящее время открыт и ряд моногенных форм.
В настоящее время выделяют следующие
формы ИГЭ с вариабельным фенотипом [2–5]:
юношеская абсансная эпилепсия, юношеская
миоклоническая эпилепсия и эпилепсия
с изолированными генерализованными
тонико-клоническими приступами. Все эти
формы дебютируют в подростковом возрасте.
В соответствии с К лассификацией
2017 года (Scheffer и соавт., 2017) при идио-
патической (генетической) генерализован-
ной эпилепсии, в рамках различных форм
ИГЭ, возможно возникновение следующих
типов приступов: тонико-клонические, мио-
клонико-тонико-клонические, типичные
абсансы, миоклонические, эпилептический
миоклонус век, миоклонические абсансы,
миоклонически-атонические (миатониче-
ские), рефлекторные генерализованные [5].
Большинство форм ИГЭ характеризуются
наличием приступов нескольких типов. Дан-
ные типы приступов составляют характерное
сочетание, определяющее клиническую
картину различных форм ИГЭ. При этом
один из типов приступов доминирует, яв-
ляется ведущим, что находит отражение
в названии форм эпилепсии. Например,
при юношеской миоклонической эпилепсии
(ЮМЭ) в названии отражено доминирова-
ние миоклонических приступов. При этом
характерно сочетание миоклонических при-
ступов с абсансами и генерализованными
судорожными приступами (ГСП). Лечение
назначается в соответствии с формой эпи-
лепсии, с учетом типов приступов, которые
выявляются у данного больного, а также
и тех типов приступов, которые возможны
и часто встречаются при данной форме.
Вальпроаты – группа антиэпилептиче-
ских препаратов (АЭП), имеющих широ-
кий спектр действия (охватывающих все
типы приступов, встречающихся при ИГЭ)
и имеющих наибольшую эффективность
при ИГЭ в целом [6]. Однако в настоящее
время применение вальпроата ограничено
у девочек-подростков и женщин репродук-
тивного возраста в связи с риском формиро-
вания нейроэндокринных репродуктивных
нарушений у женщин, доказанно высоким
тератогенным риском и неблагоприят-
ным влиянием на когнитивные функции
потомства. Альтернативой вальпроату
в лечении ИГЭ с вариабельным фенотипом
могут быть новые АЭП широкого спектра
действия [7]. Поиск альтернативных путей
решения показал эффективность и хорошую
переносимость ламотриджина (Сейзара)
в лечение ИГЭ с вариабельным фенотипом
[8]. Эффективным может оказаться также
сочетание вальпроатов с ламотриджином
[9], что позволит применять минимальные
эффективные в данной комбинации дозы
АЭП и снизить риск тератогенного эффекта
вальпроата.
В 2020 году мы опубликовали собственные
данные по эффективности и переносимости
ламотриджина (Сейзара) в лечении различ-
ных форм эпилепсии в Институте детской
неврологии и эпилепсии имени свт. Луки.
В исследовании приняли участие 22 пациента
в возрасте от 3 до 34 лет (средний возраст –
15,3 года): 14 детей (3–18 лет) и 8 взрослых.
10 пациентов мужского и 12 женского пола.
Среди них было 11 пациентов с идиопа-
тической генерализованной и фокальной
эпилепсией – 9 и 2 соответственно; а также
пациенты с другими формами эпилепсии:
структурная фокальная эпилепсия – 4; гене-
тические эпилептические энцефалопатии – 6;
фокальная эпилепсия неустановленной этио-
логии – 1. Сейзар применялся в монотерапии
у 9 пациентов (с 12 лет); в политерапии – 13
случаев. Дозировки Сейзара варьировали
от 75 мг/сут. до 400 мг/сут. в 1–2 приема.
Период катамнестического наблюдения
составил от 4 мес. до 5 лет. Терапевтическая
ремиссия при приеме Сейзара достигнута
у 7 из 22 (31,8%) пациентов; уменьшение
числа приступов на 50% и более наблю-
далось дополнительно у 10 (45,5%) паци-
ентов; эффект от лечения отсут.ствовал
в 5 случаях (22,7%). Не зарегистрировано
ни одного случая аггравации приступов.
Только в 2 случаях (9%) Сейзар был отменен
в связи с недостаточной эффективностью.
Таким образом, терапевтический эффект
(наст у п лен ие к л и н и ческой рем исси и
или снижение частоты приступов более
чем на 50%) достигнут у 17 из 22 пациентов
(77%), что расценивается нами как очень
хороший результат, принимая во внимание
участие в исследовании также и пациентов
с тяжелыми формами эпилепсии.
Наше исследование подтвердило хо-
рошую переносимость Сейзара. В 72,8%
Сейзар переносился без побочных эффектов,
в 5 случаях (22,7%) отмечены транзиторные
нарушения со стороны ЦНС и со стороны
желудочно-кишечного тракта (тошнота, потеря
аппетита), не требовавшие отмены препарата.
Отмена препарата потребовалась лишь в 1
случае (4,5%). У 4 пациенток детородного
возраста назначением Сейзара удалось
оптимизировать терапию при подготовке
к беременности. Высокую эффективность,
хорошую переносимость подтверждает
факт приверженности лечению: 19 из 22
пациентов, включенных в исследование,
(86%) продолжают прием Сейзара (период
катамнестического наблюдения варьирует
от 4 мес. до 5 лет). Только в 3 случаях препа-
рат был отменен – у 1 пациента по причине
появления кожной сыпи и в 2 случаях –
при недостаточной эффективности (4,5 и 9%
соответственно).
Наибольшую эффективность Сейзар
продемонстрировал при идиопатических
формах эпилепсии (из них 9 пациентов с ИГЭ:
юношеская миоклоническая эпилепсия –
3; эпилепсия с изолированными ГСП – 1;
юношеская абсансная эпилепсия – 2; ИГЭ
с миоклоническими приступами, эпилепти-
ческим миоклонусом век и билатеральными
тонико-клоническими приступами – 1;
детская абсансная эпилепсия – 2 (из них
1 – генетическая абсансная эпилепсия, об-
условленная мутацией в гене CACNA1H).
Положительный эффект в виде снижения
частоты приступов на 50% и более или дости-
жения клинической ремиссии был получен
у 9 пациентов из 11 (81%) при ИГЭ + ИФЭ
и у 8 из 9 пациентов с ИГЭ (88,9%), в том
числе у 5 пациентов, получавших Сейзар
в монотерапии [8].
Юношеская абсансная эпилепсия харак-
теризуется сочетанием типичных абсансов
и ГСП. Дебют абсансов – от 9 до 21 года,
чаще 9–13 лет. Характерно преобладание
простых абсансов (приступов без моторного
компонента). Именно при ЮАЭ у подростков
нередко возникают «фантомные абсансы» –
короткие абсансы, которые не замечают
ни пациенты, ни их окружающие и которые
выявляются только при проведении ВЭМ
со специальными пробами. Отмечен неред-
кий дебют с генерализованных судорожных
приступов – до 40% случаев. ГСП в структуре
заболевания констатируются у большинства
пациентов – 65–90% и обычно ассоциированы
с пробуждением. Гипервентиляция редко
провоцирует возникновение абсансов, а ГСП
в 30% случаев возникают после депривации
сна. Изменений в неврологическом статусе
и когнитивных нарушений нет.
При ЭЭГ-исследовании основная актив-
ность фона соответствует норме. В фоно-
вой записи появляются короткие разряды
генерализованных быстрых комплексов
пик-, полипик-волна. Возможна провокация
эпилептиформной активности при РФС
и закрывании глаз.
Принципы лечения ЮАЭ. В отличие
от детской абсансной эпилепсии (ДАЭ),
при которой типичные абсансы в боль-
шинстве случаев являются единственным
типом приступов и не сочетаются с ГСП,
для ЮАЭ характерно сочетание типичных
абсансов и ГСП (при этом ГСП выявляются
у большинства пациентов и в 40% случаев
являются первым типом приступов в дебюте
заболевания) [6]. Этим обусловлена нецеле-
сообразность монотерапии суксинимидами
при ЮАЭ в отличие от ДАЭ. По мнению
В. А. Карлова (2019), абсанс является мишенью
для АЭП, действующих на Т-Са++ каналы
неспецифических ядер таламуса (сукцини-
миды). При детской абсансной эпилепсии
целесообразно с учетом нежелательных
эффектов вальпроатов начинать лечение
с сукцинимидов, у пациентов с сочетанием
абсансов с другими типами приступов –
с вальпроатов. Средствами следующей
очереди выбора (при абсансных формах
ИГЭ) являются ламотриджин, зонисамид,
топирамат [9]. Эффективным может оказаться
сочетание вальпроатов с ламотриджином [9].
Стартовая терапия осуществляется
с препаратов вальпроевой кислоты в дозе
900–2000 мг/сут. (20–40 мг/кг/сут.) в 2
приема. Вальпроаты высоко эффективны
как в отношении абсансов, так и ГСП.
У девушек и женщин возможна стартовая
монотерапия ламотриджином (Сейзар,
3–10 мг/кг/сут.), чтобы избежать нередких
побочных эффектов вальпроатов на ре-
продуктивную функцию. При отсут.ствии
эффекта от монотерапии следует переходить
на комбинированную терапию с включением
вальпроатов как базовых АЭП. При рези-
стентных к терапии ГСП рекомендована
комбинация вальпроатов с ламотриджином
(Сейзар в дозе 100–200мг/сут. – 3–5мг/кг/сут.),
топираматом (Топамакс, в дозе 100–300 мг/
сут. – 3–5 мг/кг/сут.), зонисамидом (3–5 мг/
кг/сут.) или леветирацетамом (Кеппра в дозе
1000–3000 мг/сут. – 40–60 мг/кг/сут.).
При резистентных к терапии абсансах
применяются вальпроаты с сукцинимидами.
Этосуксимид назначается в дозе 500–1250мг/
сут. (20–30 мг/кг/сут.) в 2–3 приема.
Резервной комбинацией остается вальпро-
аты + бензодиазепины (клобазам 10–30 мг/
сут. (в среднем 0,5 мг/кг/сут.), возможно
в сочетании с ламотриджином. Также
возможна комбинация с перампанелом
(Файкомпа) (в дозе 6–10 мг/сут.), возможно
в сочетании с ламотриджином. С 07.12.2020
перампанел одобрен в РФ в качестве средства
дополнительной терапии при первичных
генерализованных тонико-клонических
приступах у пациентов с ИГЭ в возрасте
7 лет и старше (с весом более 30 кг).
Эффективность лечения ЮАЭ достоверно
ниже, чем ДАЭ. Полная терапевтическая
ремиссия достигается в среднем у 70%
больных (К. Ю. Мухин и соавт., 2004). От-
мена терапии осуществляется постепенно,
не менее чем через 4 года полного отсут.ствия
приступов. Частота рецидивов при данном
синдроме достаточно высокая [11].
В нашем исследовании [8] типичные аб-
сансы регистрировались у 6 из 9 пациентов
с ИГЭ, включая юношескую миоклоническую
эпилепсию (ЮМЭ) (2 пациента, в сочетании
с ГСП и эпилептическим миоклонусом
век (ЭМВ), ЮАЭ (2 пациента, в сочетании
с ГСП), ДАЭ (2 пациента, единственный
тип приступов). При применении Сейзара
в 5 из 6 случаев (83%) достигнута ремиссия.
Эффект отсут.ствовал только у 1 пациента
с абсансами при ЮАЭ.
Идиопатическая (генетическая)
генерализованная эпилепсия
с изолированными
генерализованными
судорожными приступами.
Диагностические критерии. Дебют за-
болевания в широком возрастном диапазоне
с максимумом в пубертатном периоде – от 11
до 17 лет (в среднем – 13,5 года). Клинически
проявляется единственным типом присту-
пов – генерализованными судорожными
приступами без ауры. Продолжительность
ГСП варьирует от 30 с до 10 мин. Длитель-
ность большинства приступов составляет
от 2 до 5 мин. Частота приступов при данной
форме эпилепсии невысока – от единичных
в год до 1 раза в месяц, без тенденции к се-
рийному и статусному течению. Характерна
«жесткая» приуроченность приступов
к периоду пробуждения (чаще) и засыпания.
Наиболее значимый провоцирующий фактор –
депривация сна и внезапное насильственное
пробуждение. У ряда пациентов с течением
времени и при неадекватном лечении на-
блюдается присоединение к судорожным
приступам абсансов и/или миоклонических
пароксизмов с трансформацией соответ-
ственно в ЮАЭ или ЮМЭ.
Неврологический статус в норме. Рутинное
ЭЭГ-исследование в межприступном периоде
не выявляет изменений у половины паци-
ентов, основная активность фона сохранна.
Рекомендовано проведение продолженного
видео-ЭЭГ-мониторинга с депривацией
сна. Возможно появление коротких гене-
рализованных разрядов комплексов пик-,
полипик-волна в фоне.
Принципы лечения ИГЭ с изоли-
рованными ГСП. Отмечается высокая
эффек т ивност ь всех основн ы х г ру пп
АЭП, включая вальпроат, ламотриджин,
топирамат, леветирацетам, карбамазепин,
окскарбазепин, барбитураты, гидантоины.
Базовыми препаратами при эпилепсии
с ГСП являются топирамат, ламотриджин,
леветирацетам и вальпроат. Необходимо
исключить депривацию сна в повседневной
жизни пациентов.
Стартовое лечение можно начинать с то-
пирамата (в дозе 100–400 мг/сут.; 3–7 мг/
кг/сут.) или ламотриджина (Сейзар, в дозе
3–10 мг/кг/сут.; предпочтительно назначе-
ние препарата в стартовой монотерапии
у женщин) или вальпроата (у мужчин;
в дозе 1000–2000 мг/сут., 20–40 мг/кг/сут.;
нельзя начинать с данного АЭП у женщин).
Вальпроаты особенно эффективны при на-
личии на ЭЭГ частых разрядов генерали-
зованной эпилептиформной активности.
Также возможно применение в монотерапии
леветирацетама (в дозе 1250–4000 мг/сут.,
30–60мг/кг/сут.; однако следует учитывать,
что препарат зарегистрирован для лечения
ГСП с 12 лет и только в политерапии).
При резистентности к терапии возможно
применение в политерапии комбинаций
перечисленных АЭП, а также их сочетания
с зонисамидом, перампанелом (6–12 мг,
зарегистрирован в РФ в качестве дополни-
тельного препарата в лечении ГСП с 7 лет),
окскарбазепин (600–1800мг/сут., 20–30мг/кг/
сут.)/эсликарбазепин (у взрослых). Окскар-
базепин или эсликарбазепин могут назна-
чаться при данной форме при отсут.ствии
других видов приступов и продолженной
генерализованной пик-волновой активно-
сти на ЭЭГ и противопоказаны в случае
присоединения других типов генерализо-
ванных приступов (абсансов, миоклонуса).
Фенобарбитал (100–300 мг/сут., 2–5 мг/кг/
сут.) и фенитоин (100–400мг/сут., 3–8мг/кг/
сут.) ввиду выраженных побочных эффектов
применяются только в последнюю очередь
при отсут.ствии эффекта от базовых АЭП.
Ремиссия достигается у 90% больных.
Отсут.ствие эффекта часто связано с не-
правильной диагностикой (предположение
о структурной фокальной эпилепсии с би-
латеральными судорожными приступами).
Лечение постепенно отменяется спустя 4 года
отсут.ствия приступов под контролем ВЭМ.
Рецидивы после отмены АЭП не являются
редкостью [6].
В нашем исследовании [8] ГСП реги-
стрировались у 7 пациентов, включая 3 па-
циентов с ЮМЭ, 1 пациента с эпилепсией
с изолированными ГСП, 2 пациентов с ЮАЭ,
1 пациента с идиопатической генерализо-
ванной эпилепсией с миоклоническими
приступами, эпилептическим миоклонусом
век и билатеральными тонико-клонически-
ми приступами. Терапевтический эффект
Сейзара был получен в 6 из 7 случаев – 86%
(в 3 случаях при монотерапии и в 4 при по-
литерапии).
Юношеская миоклоническая эпи-
лепсия – по определению Международной
лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE) – форма
эпилепсии с дебютом в подростковом возрасте
с миоклоническими и обычно тонико-кло-
ническими приступами, возникающими
преимущественно после пробуждения
с провокацией в результате депривации
сна; возможны нечастые абсансы. На ЭЭГ
регистрируются короткие разряды гене-
рализованной быстрой полипик-волновой
активности. «Данная форма эпилепсии от-
личается хорошим ответом на адекватную
терапию АЭП» [12]. Основной тип присту-
пов у больных ЮМЭ – миоклонические
приступы – проявляется двусторонними
единичными или повторяющимися арит-
мичными нерегулярными подергиваниями,
преимущественно в руках. В некоторых
случаях они могут привести к внезапному
падению пациентов. Нарушения сознания
не отмечается. Приступы обычно возникают
сразу после пробуждения и часто провоци-
руются недосыпанием. На ЭЭГ в иктальном
и интериктальном периодах регистрируется
генерализованная нерегулярная пик-, по-
липик-волновая активность в ряде случаев
с отсут.ствием четкой корреляции между
подергиваниями и спайками [13]. Нарушения
в неврологическом статусе и когнитивные
нарушения отсут.ствуют.
Принципы лечения ЮМЭ. В монотера-
пии могут применяться следующие АЭП:
– Ламотриджин (Сейзар) в дозе 3–7мг/кг/
сут. (препарат зарегистрирован в РФ с 3 лет
в комбинированной терапии и с 12 лет
в монотерапии). По данным В. А. Карлова
(2019), ремиссия всех типов приступов была
достигнута у 17% пациентов. Ламотриджин
имеет многочисленные преимущества
по переносимости, однако слабыми сторо-
нами являются необходимость медленной
титрации, редкие, но тяжелые аллерги-
ческие реакции, возможная аггравация
миоклонуса [14].
– Топирамат в дозе 2–5мг/кг/сут. По дан-
ным В. А. Карлова (2019), ремиссия всех
типов приступов была достигнута у 35%
пациентов. Отрицательные стороны: необ-
ходимость медленной титрации, нередкие
побочные эффекты в отношении когнитив-
ных функций.
– Леветирацетам в дозе 30–60 мг/кг/сут.
Ремиссия приступов была достигнута в 21%
случаев [15, 16]. Препарат обладает анти-
миоклоническим и антифотосенситивным
эффектами [17]. Отрицательные стороны:
нередкие побочные эффекты в отношении
аффективной сферы; частое назначение
«за рамками показаний, off label» (препарат
зарегистрирован в РФ с 12 лет, в том числе
при ЮМЭ, только в политерапии).
– Вальпроат в дозе 20–40мг/кг/сут. Препа-
рат имеет доказано высокую эффективность
при ЮМЭ. Ремиссия всех типов приступов
достигается в 85% случаев [18]. Однако важ-
ные минусы вальпроата включают: высокую
частоту нейроэндокринных и косметических
побочных эффектов у женщин, высокий те-
ратогенный потенциал и риск когнитивных
нарушений у детей, родившихся от матерей,
принимавших вальпроаты [6].
При необходимости комбинированной
терапии ЮМЭ могут применяться следу-
ющие АЭП:
– Вальпроат + ламотриджин (Сейзар).
При лечении женщин следует учитывать,
что политерапия ассоциируется с более
высоким риском мальформаций, чем моно-
терапия, в том числе и в отношении новых
АЭП. Поэтому рекомендовано не применять
вальпроевую кислоту у женщин детородного
возраста, планирующих беременность, в том
числе в комбинированной терапии. Новые
данные свидетельствуют о том, что тип
АЭП, включенного в политерапию, играет
бо̀
льшую роль, чем количество АЭП. Вклю-
чение вальпроата в политерапию играет
главную роль в развитии мальформаций.
Однако, с другой стороны, если вальпроат
является наиболее эффективным АЭП у кон-
кретной больной, комбинация вальпроата
с Сейзаром может быть верным решением,
так как позволяет снизить дозу вальпроата.
А меньшая доза вальпроата в комбинации
с другим АЭП ассоциируется с меньшим
риском мальформаций, чем высокая доза
вальпроата в монотерапии [19–21].
– Далее возможна комбинация базовых
АЭП с различными препаратами: левети-
рацетамом, топираматом, этосуксимидом
(20–30 мг/кг/сут.); перампанелом (6–10 мг/
сут.); зонисамидом (3–6 мг/кг/сут.); кло-
базамом (0,5 мг/кг/сут.); бриварацетамом
(100–200 мг/сут.).
Полная медикаментозная ремисси я
достигается у 85–95% больных, причем
в большинстве случаев на монотерапии.
Однако проблема заключается в высочай-
шей частоте рецидивов (до 70–90%) после
отмены АЭП, даже спустя 4–7 лет полной
ремиссии [22]. По нашим данным, частота
достижения стойкой медикаментозной
ремиссии у больных ЮМЭ составляет
90%, а частота рецидивов при снижении
или отмене терапии – 92% [23].
В нашем исследовании [8] миоклонические
приступы констатировались у 5 пациентов,
включая 3 пациентов с ЮМЭ, 1 пациента
с идиопатической генерализованной эпи-
лепсией с миоклоническими приступами,
эпилептическим миоклонусом век и била-
теральными тонико-клоническими присту-
пами, 1 пациента с генетической абсансной
эпилепсией с дебютом в детском возрасте,
обусловленной мутацией в гене CACNA1H;
у 2 пациентов, в добавлении к другим мио-
клоническим приступам, зарегистрирован
эпилептический миоклонус век. Сейзар был
эффективен в отношении миоклонических
приступов у 4 из 5 (80%) пациентов, в том
числе и в отношении эпилептического
миоклонуса век.
В нашем исследовании участвовали
3 пациентки с ЮМЭ. Сейзар применялся
в дозах от 200 до 400 мг/сут. В настоящее
время 2 пациентки находятся в ремиссии
на монотерапии Сейзаром. У 1 пациентки
при переходе с монотерапии вальпроатом
на монотерапию Сейзаром возник рецидив
ГСП после многолетней ремиссии. При до-
бавлении вальпроата в менее высокой
дозе в комбинации с Сейзаром достигнута
стойкая ремиссия.
Особенности лечения ИГЭ с вариа-
бельным фенотипом у женщин репродук-
тивного возраста. Несмотря на высокую
эффективность лечения, в связи с частыми
рецидивами после отмены АЭП терапия
у больных ИГЭ с вариабельным фенотипом
продолжается на протяжении многих лет.
Это указывает на необходимость выбора
наиболее безопасного и хорошо переносимого
препарата. Для лечения ИГЭ ранее широко
назначался вальпроат, однако в настоящее
время вальпроат применяется значительно
реже (особенно у девушек и женщин) в связи
с потенциальным негативным влиянием
на репродуктивные функции и тератоген-
ным действием. Поэтому очень важен выбор
альтернативного препарата с высокой эф-
фективностью и хорошей переносимостью
при ИГЭ. Препаратом выбора у пациенток
детородного возраста может быть ламо-
триджин (Сейзар) с учетом его хорошей
переносимости и безопасности у женщин
данной возрастной группы, в том числе
с учетом отсут.ствия неблагоприятных
нейроэндокринных побочных эффектов,
влияния на вес, низкого тератогенного
потенциала, отсут.ствия неблагоприятного
влияния на когнитивные функции буду-
щего ребенка. Важно, что ламотриджин
относится к АЭП, не влияющим на вес тела
и не приводящим к развитию косметиче-
ских побочных эффектов, что позволяет
избежать многих осложнений терапии
и значительно повышает комплаентность
лечения, особенно у девочек-подростков
и молодых женщин [24, 25]. Наличие удобной
для пациентов дозировки Сейзара 200 мг
в таблетке позволяет принимать препарат
один раз в сут.ки, что повышает компла-
ентность терапии. Необходимо проводить
беседу с пациенткой детородного возраста,
объясняя потенциальный риск применения
вальпроата. Решение о выборе АЭП должно
быть совместным.
В настоящее время наиболее безопас-
ными препаратами у женщин, в том числе
при беременности (в связи с наимень-
шим тератогенным риском), считаются
ламотриджин и леветирацетам. Данные
регистров беременности показывают,
что наименьший риск тератогенного воз-
действия связан с приемом ламотриджина
и леветирацетама, сопоставим у этих
двух препаратов и находится в пределах
2–2,4% (для сравнения: частота пороков
развития без лечения составила 1,1%)
[26]. Эти закономерности прослеживались
и в дальнейшем при анализе большинства
регистров беременности [27]. При этом
особенно важно, что число случаев бе-
ременности при приеме ламотриджина
значительно превышает количество на-
блюдений для других новых АЭП. Таким
образом, безопасность ламотриджина
при беременности значительно лучше
изучена, чем эффект других новых АЭП.
И с учетом этого фактора очень важно,
что ламотриджин расценен как безопасный
препарат. А безопасность при беременно-
сти новых АЭП, появившихся в последние
годы, еще находится в процессе изучения
и в настоящее время данных недостаточно.
Несмотря на доказанный достаточно
высокий тератогенный риск в случае
приема матерью вальпроата во время
беременности, с другой стороны, отказ
от вальпроата может привести к ухуд-
шению течения эпилепсии. Особенно
опасны для плода общие судорожные
приступы, которые ассоциируются с ги-
поксией и лактат-ацидозом, что может
привести к асфиксии плода [28, 29].
Врач должен информировать женщину
обо всех возможных рисках, связанных
с приемом вальпроата и отказом от его
применения. Ответственность в принятии
решения о приеме вальпроата должна быть
разделена между пациенткой и лечащим
врачом [30]. По данным регистра EUPAR,
применение низких доз вальпроата при по-
литерапии было ассоциировано с менее
высокой частотой пороков развития,
чем при приеме вальпроата в высоких
дозах в монотерапии [29]. Таким обра-
зом, одним из возможных путей решения
проблемы дисбаланса между высокой
эффективностью вальпроата при ИГЭ
и плохой переносимостью у женщин де-
тородного возраста может быть переход
на комбинацию ламотриджина (Сейзара)
и вальпроата (со значительным снижением
дозы последнего препарата).
За списком литературы обращайтесь
в редакцию.